Palermo, dal convegno di medicina della complessità clinica il consuntivo del tavolo governance e sostenibilità

In Sicilia sono circa 310 mila i malati di Diabete. Siamo la terza Regione per prevalenza, dopo Lombardia e Campania, sul fronte di questa patologia e la prima per amputazioni degli arti a causa del cd. piede diabetico. La Psoriasi registra circa 150 mila malati, mentre lo Scompenso Cardiaco riguarda il 2% della popolazione generale con elevati costi per le ospedalizzazioni e soprattutto per le re-ospedalizzazioni. Per la BPCO (Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva) si stimano, invece, circa 50.000 persone affette, ma è sottostimata, principalmente, a causa della scarsa conoscenza di essa, dell’alto costo delle indagini diagnostiche e della sottovalutazione dei rischi. La BPCO rappresenta una priorità per la sanità mondiale, poiché si stima che nel 2030 possa diventare la terza causa di morte. Nella nostra Regione scompenso cardiaco, diabete e BPCO da sole generano il 20% di tutti i ricoveri complessivi. Nel 2016 la Conferenza Stato-Regioni ha approvato in via definitiva il Piano Nazionale delle Cronicità, ma in Sicilia rispetto a quest’ultimo documento ministeriale non è stata ancora avviata una programmazione e l’ultima misura sulle cronicità risale al 2015. Questo il quadro siciliano emerso dalla giornata inaugurale del III Convegno nazionale sulla Complessità Clinica e Assistenziale, dal titolo “Dies Panormitanae Atque Magnae Graeciae”, in corso, fino al 5 maggio, al Mondello Palace Hotel di Palermo, sotto la presidenza di Salvatore Corrao e Francesco Perticone, rispettivamente professore associato dell’Ateneo palermitano, direttore del Dipartimento “Strutturale di Medicina” dell’Arnas Civico di Palermo, anche presidente-eletto AMD (Associazione Medici Diabetologi), e presidente Nazionale SIMI (Società Italiana di Medicina Interna), anche ordinario dell’Università “Magna Grecia” di Catanzaro.

SICILIA, LE TRE PROPOSTE DI CORRAO ALL’ASSESSORE REGIONALE ALLA SALUTE RAZZA

• La realizzazione di un tavolo unico sulle cronicità, in quanto nel malato cronico coesistono più patologie e la programmazione degli interventi in quest’ambito richiede un approccio multidimensionale che tenga conto della complessità dei pazienti.
• La realizzazione di “pacchetti” ambulatoriali complessi cd. “day service” specifici per le medicine interne aperti alle valutazioni dei quadri sintomatologici (sindromici) ed alla valutazione del paziente complesso con più comorbilità.
• Un “pacchetto” ambulatoriale complesso di medicina interna per i pazienti affetti da HIV (in quanto ormai cronica: in Sicilia circa 3500 casi) in collaborazione con gli infettivologi.

“In Arnas – conclude Corrao – presso la nostra Unità, abbiamo realizzato una outpatient clinic, una struttura ambulatoriale complessa con un’ampia autonomia, gestita da internisti, che prende in carico il paziente nel suo complesso, valutando anche aspetti in genere considerati di competenza specialistica. Abbiamo un progetto che prevede di implementare questo modello in dieci altre unità operative siciliane. Auspichiamo  un incontro in assessorato per discuterne”. Maria Letizia Di Liberti, Dirigente Generale del “Dipartimento Attività Sanitarie e Osservatorio Epidemiologico” dell’assessorato Regionale alla Salute, portando il saluto dell’assessore Ruggero Razza durante i lavori, ha evidenziato: “ Valuteremo le proposte rispetto ai reali fabbisogni del territorio. Il ruolo delle Medicine interne è fondamentale, ma è chiaro che, nell’ambito delle cronicità, non va dimenticato il ruolo di gatekeeping  dei medici di base, al fine di liberare risorse dentro gli ospedali”.

DATI GENERALI,  REGISTRO “RePoSI” E CONSUNTIVO DELLA TAVOLA GOVERNANCE E SOSTENIBILITA’

Secondo l’OMS l’82-85% dei costi in sanità è assorbito dalle cronicità. Sul piano epidemiologico si è passati da una situazione in cui erano prevalenti le malattie infettive e carenziali ad una preponderanza di quelle cronico- degenerative, per via dell’allungamento della vita media. Nel 2032, secondo le previsioni ISTAT, la quota di anziani over 65 anni sul totale della popolazione dovrebbe raggiungere il 27,6%, con circa 17.600.000 anziani in valore assoluto. Il quadro demografico depone per un probabile incremento della prevalenza e dell’incidenza delle patologie croniche che risultano in aumento al crescere dell’età e per questo presenti soprattutto tra gli anziani over 74 anni. Le malattie croniche ad oggi sono insufficientemente prevenute, sotto-diagnosticate e sotto-trattate. E’ ormai  assodato che la sfida alle cronicità è una “sfida di sistema”. Infine, secondo Rapporto Osservasalute 2017 “il 70,7% degli over 65 ha almeno due patologie concomitanti e assume dai 5 ai 10 farmaci al giorno che spesso entrano in conflitto tra loro e costringono circa 1,5 milioni d’italiani a nuovi ricoveri in ospedale per far fronte ai danni provocati dalla loro interazione”.

I dati del registro nazionale RePoSI (registro dei pazienti, per lo studio delle polipatologie e politerapie in reparti della rete SIMI, che coinvolge più di 100 unità di Medicina Interna, su tutto il territorio nazionale) indicano che i pazienti con scompenso fanno più farmaci sia all’ingresso che durante il ricovero, che alla dimissione. Il valore medio è di sette farmaci all’inizio; quasi 8 alla fine e a tre mesi e ad un anno si mantengono questi numeri.

Comorbidità principali secondo RePoSI: i pazienti anziani con scompenso cardiaco registrano una severità clinica ed una comorbidità maggiore rispetto a quelli ricoverati in medicina interna senza scompenso cardiaco. La fibrillazione, la BPCO, la cardiopatia ischemica, la vasculopatia periferica risultano comorbidità principali nel paziente anziano ospedalizzato in medicina interna; anche se nei pazienti con diagnosi di scompenso cardiaco la maggiore prevalenza è del diabete e della cardiopatia ischemica. La degenza media, secondo il Registro RePoSI, risulta maggiore in pazienti con scompenso, i quali presentano anche una maggiore mortalità a 12 mesi. “Le malattie croniche – afferma Francesco Perticone – rappresentano la maggiore causa di mortalità negli adulti in tutte le regioni del mondo con un trend in progressivo aumento”. Si stima, infatti, che nei prossimi 10 anni le morti attribuibili alle patologie croniche siano destinate ad aumentare del 17%. “Il contributo della farmacologia – rileva Francesco Squadrito, ordinario di Farmacologia all’Università di Messina – alla sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale consiste nella possibilità di ridurre sprechi e inefficienze grazie ai farmaci di nuova generazione, che, se è vero che hanno un alto costo iniziale unitario, consentono però di risparmiare sui costi di ospedalizzazione legati all’insorgenza di complicanze delle patologie croniche, che rappresentano più del 50% dei costi complessivi. Ad oggi tali farmaci sono ancora sottoutilizzati, altresì, per via dei limiti posti dal sistema con i cd. piani terapeutici, ovvero per la mancata possibilità di prescrizione da parte dei medici di famiglia”. Solo per fare un esempio si pensi che nel diabete di tipo2 – che nel mondo riguarda circa 415 milioni di persone adulte e se ne stimano 640 milioni entro il 2040 – i nuovi farmaci consentono di ridurre la mortalità cardiovascolare fino al 38%, il rischio di progressione della nefropatia diabetica verso l’insufficienza renale grave del 40%. Per Nino Cartabellotta presidente Fondazione Gimbe: “Il paniere dei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) è stato ampliato in un momento di forte contrazione del finanziamento pubblico e dovrebbero essere rimodulati sulla base delle evidenze e del value. Anche su cronicità e non autosufficienza oggi i LEA includono numerose prestazioni dal basso value, escludendone alcune dall’elevato value (es. telemedicina). Fondamentale anche un riordino legislativo del “secondo pilastro” al fine di separare le prestazioni a carico del SSN e quelle coperte dalla sanità integrativa che, in realtà, sta diventando sostitutiva aumentando le disuguaglianze”. Franco Vimercati, Presidente della FISM (Federazione delle Società Medico Scientifiche Italiane) si sofferma sulla mancata aderenza alle terapie che “Rappresenta un problema serio che determina re-ospedalizzazioni, con relativo aumento dei costi, pertanto, bisogna informare adeguatamente il paziente, cosicché una volta dimesso, esegua correttamente le terapie, e dall’altro lato, occorre sollecitare un’effettiva integrazione ospedale- territorio che assicuri una comunicazione tra medico di famiglia, specialista e medico ospedaliero per agire coerentemente”. Giovanni Corrao, Past President della SISMEC (Società Italiana di Statistica Medica ed Epidemiologia Clinica), ordinario di Statistica medica presso l’Università di Milano-Bicocca e direttore del Centro inter-universitario “Healthcare Research & Pharmacoepidemiology”, sottolinea “l’importanza di valorizzare  l’enorme patrimonio informativo offerto dai dati del mondo reale (real-world data) che le Regioni utilizzano per rimborsare le prestazioni fornite dai servizi accreditati dal Sistema Sanitario Nazionale (ospedali, farmacie, ambulatori medici, laboratori di analisi, ecc…). Dagli esiti delle cure fornite nel passato ai pazienti con certe caratteristiche è possibile trarre preziose indicazioni sul miglior modo di trattare i pazienti con quelle caratteristiche nel futuro, ovvero  trarre informazioni per il miglioramento continuo della qualità delle cure. La credibilità delle evidenze tratte dai real-world data passa dalla necessità di adottare (ed adattare a questo campo) le regole di buona pratica della ricerca clinica”.